Руководителю Управления
 Роспотребнадзора
 по городу Санкт-Петербургу

Н.С. Башкетовой

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам
проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) 

Индивидуальный номер налогоплательщика_____________________________________________
Основной государственный регистрационный номер_____________________________________
Наименование проектной документации 

__________________________________________________________________________________Наименование и адрес места нахождения разработчика проектной документации __________________________________________________________________________________
К заявлению прилагаются следующие документы 

Заявитель:				
	(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)	
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии) должность сотрудника, принявшего заявление)