Руководителю Управления
 Роспотребнадзора
 по городу Санкт-Петербургу

Н.С. Башкетовой

Заявление
о выдаче санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам
проектной документации
Наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) 

ИНН 

ОГРН 

Фактический адрес осуществления деятельности (выполнения работ, оказания услуг)

Ф.И.О., телефон, адрес электронной почты контактного лица

Наименование проектной документации 

К заявлению прилагаются следующие документы 

Заявитель:				
	(должность, подпись, Ф.И.О., печать (в случае, если имеется)	
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, Ф.И.О., должность сотрудника, принявшего заявление)