Руководителю Управления
 Роспотребнадзора
 по городу Санкт-Петербургу

Н.С. Башкетовой
Заявление
о переоформлении санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии санитарным правилам
факторов среды обитания, условий деятельности юридических лиц,
индивидуальных предпринимателей, а также используемых
ими территорий, зданий, строений, сооружений, помещений,
оборудования, транспортных средств;
проектной документации
Наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (при наличии)  индивидуального предпринимателя____________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица (адрес места жительства индивидуального предпринимателя) 

Индивидуальный номер налогоплательщика_____________________________________________
Основной государственный регистрационный номер_____________________________________
Фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты контактного лица______________________________________________________________________________

Номер и дата выдачи санитарно-эпидемиологического заключения

Причины переоформления 

К заявлению прилагаются следующие документы:

Заявитель:				
	(должность, подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), печать (в случае, если имеется)	
Заполняется уполномоченным должностным лицом Роспотребнадзора (территориального органа Роспотребнадзора)
Заявление принято	“		”		20		г., зарегистрировано в журнале	

под №		
	
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника, принявшего заявление)